Investigue os distúrbios do Na⁺ e do K⁺ e calcule a reposição com segurança.
Modelo didático de distúrbios do sódio e do potássio em adultos, pelos algoritmos das diretrizes (osmolalidade, urina, volemia) e pelas fórmulas clássicas de reposição. As fórmulas estimam: dose o eletrólito a cada 2–6 h e ajuste. A volemia clínica é difícil de avaliar e as faixas de corte são aproximações. Não substitui protocolo institucional e não se aplica a crianças.
reflete a água, não o sódio corporal
98% do potássio está dentro das células
≈ 2 × Na⁺ + glicose/18 + ureia/6
depende do ADH; sem valor normal fixo
rim retendo sódio (volume efetivo baixo)
rim poupando potássio (perda extrarrenal)
baixo impede a correção do K⁺
Confirme que é hipotônica
Osmolalidade normal com Na⁺ baixo é pseudo-hiponatremia (lipídios, proteínas). Alta é translocacional (glicose, manitol): use o Na⁺ corrigido.
Osm < 275: hipotônica · 275–295: isotônica · > 295: hipertônica
Sintomas graves? Trate antes de investigar
Vômitos, convulsão, sonolência ou coma: NaCl 3% em bolus, sem esperar o resto da investigação.
NaCl 3% 150 mL em 20 min, até 3 vezes, meta +5 mEq/L
Osmolalidade urinária
Urina diluída ao máximo significa ADH suprimido: o problema é entrada de água demais ou de soluto de menos.
≤ 100: polidipsia ou baixa ingestão de solutos · > 100: ADH ativo
Na⁺ urinário e volemia
Com ADH ativo, o Na⁺ urinário diz se o rim enxerga pouco volume (retém sódio) ou se perde sódio ou tem SIADH.
≤ 30: perda extrarrenal ou edema · > 30: diurético, adrenal, SIADH
Mulher de 40 anos, 60 kg, com epilepsia em uso de carbamazepina, trazida com náuseas, cefaleia e confusão leve. Sem edema, mucosas úmidas, PA normal.
Mulher · 40 anos · 60 kg
Urina (amostra isolada)
Sódio
Sódio sérico
Na⁺ 118 mEq/L (135–145)
Hiponatremia profunda (< 125).
Água corporal total (ACT)
ACT = peso × fração
fração pela tabela ao lado
Adrogué-Madias
ΔNa⁺ por litro = (Na⁺ infusão + K⁺ infusão − Na⁺ sérico) / (ACT + 1)
quanto 1 L da solução muda o Na⁺; não considera diurese
Déficit de água livre
Déficit = ACT × (Na⁺ / 140 − 1)
some as perdas em curso
Na⁺ corrigido pela glicemia
Na⁺ + 1,6 × (glicose − 100) / 100
alguns usam 2,4 com glicemia > 400
NaCl 3% não costuma vir pronto: SF 0,9% 890 mL + NaCl 20% 110 mL dá 1 L a 3% (513 mEq/L).
Corrigir rápido demais uma hiponatremia crônica causa desmielinização osmótica (mielinólise pontina), com tetraparesia e disartria dias depois. Na hipernatremia crônica, baixar rápido causa edema cerebral. Dose o Na⁺ a cada 2–6 h.
Hipernatremia é sempre déficit de água em relação ao sódio, e aparece quando falta acesso à água ou sede. A volemia e a osmolalidade urinária apontam a causa:
Exclua redistribuição (insulina, β2-agonista, alcalose) e siga pelo K⁺ urinário, depois pelo HCO₃⁻ e pela pressão arterial. Abaixo de 2,5, com alteração no ECG ou sintomas graves, reponha EV; nos demais, por via oral.
K⁺ ≥ 6,5 ou alteração no ECG (T apiculada, PR longo, QRS largo) é emergência. A ordem importa: proteger o coração, deslocar o K⁺ para dentro das células, depois tirá-lo do corpo.
Estabilizar a membrana
Gluconato de cálcio 10% 10 mL EV em 2–5 min, com monitor; repita em 5 min se o ECG não melhorar. Não baixa o K⁺; age em minutos e dura 30–60 min.
Deslocar o K⁺ para dentro da célula
Insulina regular 10 UI + glicose 25–50 g (SG 50% 50–100 mL) EV em 15–30 min. Glicemia capilar de hora em hora por 6 h. Baixa 0,6–1 mEq/L.
β2-agonista inalatório
Salbutamol 10–20 mg por nebulização, somado à insulina. Baixa 0,5–1 mEq/L.
Bicarbonato de sódio
Só com acidose metabólica: NaHCO₃ 8,4% 50–100 mL EV. Efeito pequeno e lento como medida isolada.
Remover K⁺ do corpo
Suspenda IECA/BRA, espironolactona, AINE, suplementos e sal de potássio. Furosemida se houver volume e função renal; quelante (poliestirenossulfonato de cálcio 15–30 g VO, ciclossilicato de zircônio sódico ou patirômer).
Diálise
Na hipercalemia refratária, na lesão renal aguda oligúrica ou na DRC dialítica.
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipocalemia
Hipercalemia
Sódio e potássio juntos
