Anemias, leucemias e esfregaço: interprete série por série e treine com casos.
Modelo didático de hemograma de adultos, com reticulócitos e ferritina. As referências variam entre laboratórios, e o diagnóstico de leucemias exige mielograma, imunofenotipagem e citogenética: o hemograma levanta a suspeita, não fecha o diagnóstico. Crianças têm referências próprias. O esfregaço é uma ilustração gerada a partir dos valores, não uma lâmina real.
abaixo: anemia
tamanho médio da hemácia
hemoglobina por célula; CHCM alto sugere esferócitos
variação de tamanho (anisocitose)
corrija pelo hematócrito (IPR)
sempre leia os valores absolutos
bastões até 5%
confira agregados no esfregaço
Tem anemia?
Compare a hemoglobina com a referência para o sexo. Hematócrito e número de hemácias acompanham, mas a Hb é o critério.
Hb < 12 (mulher) ou < 13 g/dL (homem)
Qual o tamanho da hemácia?
O VCM divide as anemias em três caminhos. O RDW mostra se a população é homogênea (talassemia) ou mista (ferropenia, deficiência combinada).
< 80 micro · 80–100 normo · > 100 macro
A medula está respondendo?
Reticulócitos corrigidos pelo hematócrito (IPR) separam produção insuficiente de perda: hemólise ou sangramento.
IPR = Ret × (Ht/45) ÷ maturação · ≥ 2 responde
Leucócitos: quem está alterado?
Transforme cada percentual em valor absoluto. Uma linfocitose "relativa" pode ser só neutropenia.
absoluto = leucócitos × % ÷ 100
Há células que não deveriam estar ali?
Blastos, mielócitos e metamielócitos não circulam normalmente. Blastos em 20% ou mais definem leucemia aguda.
desvio à esquerda: bastões > 5% ou formas jovens
Plaquetas e esfregaço
Confirme a contagem de plaquetas no esfregaço e procure as alterações morfológicas que fecham o raciocínio.
esquizócitos + plaquetas baixas = emergência
Mulher de 34 anos com fluxo menstrual intenso há anos, cansaço e vontade de comer gelo. Exame físico: palidez e unhas quebradiças.
| Diferencial | % | /mm³ |
|---|---|---|
| Bastões0–5% | 2 | 136 |
| Segmentados | 60 | 4.080 |
| Neutrófilos totais1.500–7.500 | 62 | 4.216 |
| Linfócitos1.000–4.000 | 30 | 2.040 |
| Monócitos200–1.000 | 6 | 408 |
| Eosinófilosaté 500 | 2 | 136 |
| Basófilosaté 200 | 0 | 0 |
Hemoglobina
Referência para mulheres: 12,0–16,0 g/dL · leve ≥ 10, moderada 8–10, grave < 8
Hb 8,6 g/dL · Ht 28,4%
Anemia moderada.
Hemácias pequenas, com palidez central ampla e tamanhos variados: o retrato da falta de ferro. Os números marcam um exemplo de cada achado.
O VCM escolhe o caminho; ferritina, reticulócitos e esfregaço escolhem o destino.
Microcítica
Ferritina e Mentzer
Ferritina < 30
Anemia ferropriva
Ferritina normal, Mentzer < 13
Traço talassêmico
Ferritina > 100, Mentzer ≥ 13
Anemia da inflamação
Normocítica
Reticulócitos (IPR) e esfregaço
IPR ≥ 2 + esferócitos, esquizócitos ou drepanócitos
Hemólise
IPR ≥ 2, esfregaço sem marcas
Sangramento recente
IPR < 2
Inflamação, DRC, medula (procure outras citopenias)
Macrocítica
Esfregaço e VCM
Neutrófilos hipersegmentados ou VCM > 115
Megaloblástica (B12, folato)
Sem hipersegmentação, VCM 100–110
Álcool, hepatopatia, hipotireoidismo, SMD
IPR ≥ 2
Reticulocitose (hemólise, sangramento)
As células como aparecem no simulador, com o que cada achado quer dizer.
Hemácia normal
disco bicôncavo: palidez central de até um terço do diâmetro
Hipocromia e anisocitose
palidez central ampla e tamanhos variados: falta de ferro
Células em alvo (codócitos)
excesso de membrana: talassemias, hepatopatia, hemoglobinopatias, asplenia
Esferócitos
perderam membrana: hemólise autoimune ou esferocitose hereditária
Esquizócitos (hemácias fragmentadas)
cortadas em vasos com fibrina: microangiopatia (PTT, SHU, CIVD) ou prótese valvar
Drepanócitos (hemácias em foice)
HbS polimerizada: doença falciforme
Macro-ovalócitos
hemácias grandes e ovais: eritropoese megaloblástica
Policromasia
reticulócitos jovens, maiores e azulados: medula respondendo
Corpúsculos de Howell-Jolly
restos de núcleo que o baço retiraria: asplenia ou hipoesplenismo
Neutrófilo segmentado
3 a 5 lobos; o leucócito mais numeroso (40–75%)
Bastão
núcleo em ferradura, sem lobos; acima de 5%, desvio à esquerda
Linfócito
pequeno, núcleo redondo que ocupa quase toda a célula
Monócito
o maior leucócito, núcleo em rim e citoplasma cinza-azulado
Eosinófilo
núcleo bilobado e grânulos alaranjados
Basófilo
grânulos roxo-escuros que cobrem o núcleo
Mielócito
precursor com núcleo redondo excêntrico: não circula normalmente
Neutrófilos hipersegmentados
6 ou mais lobos (ou mais de 5% com 5 lobos): falta de B12 ou folato
Granulações tóxicas nos neutrófilos
neutrófilos ativados: infecção bacteriana ou inflamação intensa
Linfócitos atípicos (reativos)
linfócitos T reativos: infecção viral (EBV, CMV), toxoplasmose
Manchas de Gumprecht (células esmagadas)
linfócitos frágeis rompidos no esfregaço: típico da LLC
Blasto com bastonete de Auer
núcleo grande com nucléolos; grânulos fundidos em bastão: marca da linhagem mieloide (LMA)
Plaquetas
fragmentos de megacariócito, 8 a 20 por campo de imersão
Agregados plaquetários
plaquetas agregadas no tubo: a contagem automática está falsamente baixa
Macroplaquetas
plaquetas jovens e grandes: consumo periférico, como na PTI
Anemias por produção insuficiente
Anemias hemolíticas e regenerativas
Leucócitos: alterações reativas
Neoplasias hematológicas
Plaquetas e pancitopenia
